רבים חוששים להגיע למצב סיעודי המלווה בקושי אישי עצום לצד קטסטרופה כלכלית. בראש ובראשונה החשש הוא מדחייה על ידי חברת הביטוח לה אנו משלמים מידי חודש – לא עוד!

ילדיו של ר' הגיעו למשרדו של עו"ד רוט שבורים ומותשים. במשך 25 שנה ר' שילם את הפרמיות עבור הביטוח הסיעודי, אך כשהגיע לגיל גבורות ונזקק לעזרה בפעולות היום יום חברת הביטוח התישה אותם בריצות הלוך ושוב, המצאת מסמכים ולפבסוף דחתה את תביעתם.

לאחר מאבק קצר של מספר חודשים יצאו ילדיו של ר' ממשרדו עם שיק ע"ס 100,000 ₪ וכן קצבה חודשים בגובה 5,000 ₪!

רוצים להתייעץ?

לצערנו סיפור זה אינו נדיר, הסטטיסטיקה מעלה כי, אחד מכל ארבעה, הופך במהלך חייו לסיעודי. בעשור האחרון אנו עדים לשיפור אדיר ברפואה ובטכנולוגיות רפואיות המביאות לכך כי תוחלת החיים של אנשים סיעודיים היא גבוהה. עובדה זו, ככל הנראה, גורמת לכך שהמדינה וחברות הביטוח מתקשות לסבסד את הטיפול הסיעודי בקשישים ומערימה קשיים רבים על המשפחה על מנת להימנע ככל הניתן מהתשלומים המגיעים למבוטח.

כדי להימנע מקטסטרופה כלכלית, רבים בוחרים לחסוך כסף או לרכוש לעצמם פוליסת ביטוח פרטית או דרך קופת החולים. סכום הביטוח המתקבל בקופות החולים משתנה לפי גיל הכניסה והוא אחיד, לעומת זאת בביטוחים הפרטיים, המבוטח הוא זה שמחליט על גובה הפיצוי ומשך זמן הפיצוי, בהתאם לפרמיה החודשית שהוא מוכן לשלם.

רבים בטוחים כי במקרים בהם רכשו פוליסת ביטוח פרטית הם בטוחים, אבל לצערנו הקושי של רבים לממש את הביטוח, מעיד כי גם במצבים אלו, המבוטח הסיעודי נמצא בבעיה, זאת משום שחברות הביטוח עושות הכל כדי להתנער מחובתן לשלם את התגמולים.

תלונתו של ש' משקפת מקרה קלאסי של התחמקות מתשלום התגמולים. בניו של ש' הגישו תביעת ביטוח סיעוד לחברת הביטוח הפרטית, לאחר שאביהם נפל, שבר את עמוד השדרה ונזקק לעזרה תמידית. חברת הביטוח התנערה מחובתה ודחתה את התביעה בתואנה כי ש' לא עומד בהגדרה המדויקת של האדם הסיעודי מסיבות שונות ומשונות.

"המקרה של ש' ממחיש את התנהלותן של חברות הביטוח שמתנערות מלשלם סכומים גבוהים מידי חודש למבוטחים שלהם". טוען עו"ד נתנאל רוט, העוסק רבות בדיני נזיקין ובהגשת תביעות מול חברות הביטוח, "המקרה של ש' הוצג על ידינו בבית המשפט, ולאחר הדיון ורמז עבה מהשופט לנציג חברת הביטוח תביעתו אושרה רטרואקטיבית והוא קיבל בתוך זמן קצר עשרות אלפי שקלים וכן החל לקבל קצבה חודשית מכובדת".

עו"ד רוט מציין "אנו נתקלים במקרים רבים מהסוג הזה. חברות הביטוח מערימות קשיים כדי להשתמט מתשלום פרמיה בביטוח הסיעודי ורק 33% ממגישי התביעות באופן פרטי ללא עו"ד זוכים לקבל את הכסף המגיע להם". רוצים להתייעץ?

הניסיון העשיר של עו"ד רוט בתחום, מאפשר לו לסייע לרבים לקבל את המגיע להם. "אחת הדרכים של חברות הביטוח להתנער מהתשלום הינה הטענה כי המבוטח לא באמת סיעודי. כדי להיות מוגדר 'סיעודי', יש לעמוד בבחינה תפקודית שמבצעים אנשי מקצוע מוסמכים מטעם חברות הביטוח. רוב הפוליסות מתייחסות לאי־ יכולת ביצוע (חלקי או מלא) של שלוש מבין שש פעולות יומיות, או כאשר המבוטח סובל מפגיעה קוגניטיבית ומוגדר כ'תשוש נפש'. למרות ההגדרות הברורות הללו, חברות הביטוח, מוצאות דרכים רבים כדי להתנער מחובת התשלום".

דוגמא להתנערות מביא עוד רוט בתביעה של מ' שלקתה באלצהיימר. "בני המשפחה הגישו את התביעה לחברת הביטוח, אך זו התנערה מחובת התשלום בתואנות שונות. המקרה הגיע להתערבותנו ולאחר שלושה חודשים בלבד קיבלה המשפחה את המגיע לה, כולל תשלום רטרואקטיבי".

במקרים רבים טוענים בחברת הביטוח, כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי בעת ההצטרפות. "זהו ניסיון מוכר ועצוב של חברות הביטוח" מסכים עו"ד רוט ואומר, "גם במקרים אלו אנחנו מצליחים ומסבירים כי מחובתה של חברת הביטוח היה לבדוק את התיק הרפואי של המבוטח לפני אישור הפוליסה".

עוד רוט מבקש להדגיש כי ההחלטה של חברות הביטוח אינה סוף פסוק. בכל מקרה של דחיית תביעה, אני ממליץ לפנות לעו"ד מומחה בנושא ולערער על ההחלטה".

רוצים להתייעץ?