למרבה הצער, כאשר אדם הופך לסיעודי, הוא נאלץ להוציא חלק ניכר מכוחותיו המדלדלים על מנת להתמודד עם אחד האתגרים הבירוקרטיים הגדולים ביותר בחייו – קבלת תגמולים מחברות הביטוח הסיעודיות הפרטיות.
למרות המצג המפתה בפרסומות של חברות הביטוח, הליך התביעה לא מתחיל ונגמר ב"קליק" על כפתור ה"שלח". מדובר בהליך מורכב ורצוף "מלכודות" המחייב כוח, סבלנות וידע. יתרה מכך, בסיום ההליך קיים סיכון משמעותי שחברת הביטוח תדחה את התביעה, והמבוטח ייוותר ללא תגמולים. נסביר בקצרה על השלבים העיקריים בדרך לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
למדריך מלא בנושא הליך קבלת הפיצוי מביטוח הסיעוד ראו בפורטל סיעו"ד.
עוד בטרם הגשת התביעה
ההליך לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מתחיל עוד לפני הגשת התביעה, וכולל איסוף כל החומר הרפואי הנוגע למצבו הסיעודי של המבוטח. במידה והחומר לא נמצא ברשותו של המבוטח, יש לפנות לרופאים המטפלים, רופאים מייעצים, קופות חולים, בתי חולים ועוד.
לאחר איסוף החומר (מומלץ לכלול לפחות שלוש שנים אחורה), יש לברור ולהכין לשליחה רק את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים להוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח. חשוב להדגיש כי תביעות רבות נדחו עקב שליחה של חומר רפואי רב מדי, דבר שסייע לחברת הביטוח לטעון לאי גילוי. מנגד, שליחת חומר רפואי מועט מדי פועלת לרעת המבוטח, שכן היא מאפשרת לחברת הביטוח להאריך את ההליכים.
בעת הגשת התביעה
לצורך הגשת תביעה לקבלת תגמולי סיעוד, יש למלא את טופס התביעה, אשר ניתן למצוא בדרך כלל באתר חברת הביטוח. באופן כללי, הטפסים ארוכים וכוללים מונחים שלעיתים אינם ברורים. כתוצאה מכך, לא אחת מבוטחים הממלאים את הטפסים אינם מדייקים, ולעיתים טועים בתום לב, דבר שעשוי להאריך את ההליכים באופן משמעותי, ובמקרה הגרוע אף להוביל להודעת דחייה.
יש לצרף לטופס התביעה את החומר הרפואי. כאמור, יש להקפיד לא לשלוח חומר רפואי רב מדי או מועט מדי, אלא רק את החומר הנדרש להוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח.
לאחר הגשת התביעה
לאחר קבלת כל המסמכים הרלוונטיים מהמבוטח, חברת הביטוח שולחת בוחן מטעמה לביתו של המבוטח על מנת לבדוק את מצבו ולהעריך אם הוא אכן סיעודי.
כמובן, הבוחן מטעם חברת הביטוח מוטה לטובתה, ולכן ייתכן שישאל שאלות מכשילות, יעלה בקשות "תמימות" לכאורה, או יגלה משוא פנים בביצוע המבחנים הנדרשים. ישנם מבוטחים המכשילים את עצמם, לדוגמה על ידי סידור הבית לפני הבדיקה, הצגת עמדה סטואית בפני הבוחן, הצעת כיבוד או ניהול שיחה ארוכה, פעולות שהבוחן מפרש לרעתם.
כמו כן, חשוב לשמור על זהירות גם לאחר הבדיקה, שכן לעיתים חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים כדי לעקוב אחרי המבוטחים.
קבלת תשובה מטעם חברת הביטוח
לאחר קבלת טופס התביעה, המסמכים הרפואיים ותוצאות בדיקת הבוחן מטעמה, חברת הביטוח אמורה להיות בעלת מלוא המידע הנדרש על מנת לקבל החלטה לחיוב או לשלילה.
אם חברת הביטוח קיבלה את התביעה, הכול טוב ויפה. עם זאת, במידה והתביעה נדחתה, חשוב מאוד לא לפנות לחברת הביטוח ולנסות "להסביר" לה מדוע שגתה או להגיש ערעור. זאת משום שההתכתבות או הגשת הערעור מאפשרות לחברת הביטוח להעלות טענות חדשות שלא הוזכרו במכתב הדחייה.
הגשת תביעה לבית משפט
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, מומלץ לא לשבת בחיבוק ידיים. במקרים המתאימים ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. על פי נתוני רשות שוק ההון, 97% מהתביעות שהוגשו לבתי המשפט בין השנים 2013-2016 בגין דחיית תביעות סיעוד נגד חברות הביטוח התקבלו או הסתיימו בפשרה. במילים אחרות, ברוב המוחלט של המקרים, הגשת תביעה לבית המשפט לאחר קבלת הודעת דחייה שיפרה את מצבו של המבוטח.
מומלץ לפנות לעורך דין עוד בטרם הגשת התביעה למבטחת
יש לזכור כי מול המבוטח עומדים נציגי חברת הביטוח, בעלי היכרות רבה עם תנאי הפוליסה, החוק, הפסיקה והוראות רשות שוק ההון. מנגד, ברוב המקרים, המבוטח מגיש את תביעת הסיעוד כשהוא מצוי בשפל המדרגה מבחינה פיזית ונפשית.
בהמשך לכך, למרות שמבחינה פורמלית אין חובה בייצוג עורך דין לצורך הגשת תביעה לחברת ביטוח או להגיש תביעה כנגד חברת ביטוח בבית משפט, מומלץ מאוד לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד עוד בטרם הגשת טופס התביעה לחברת הביטוח. עורך דין בעל ניסיון, שמכיר את כל שיטות הפעולה של חברות הביטוח, יסייע באיסוף המסמכים הרפואיים, מיונם, במילוי הטפסים, ויעמוד לצד המבוטח מול הבוחן מטעם חברת הביטוח.
ההמלצה נכונה במיוחד במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח. מבוטחים רבים שלא ישבו בחיבוק ידיים לאחר קבלת תשובה שלילית, אלא הגישו בעזרת עורך דין תביעה לבית משפט כנגד חברת הביטוח, קיבלו בסופו של דבר את כל הזכויות המגיעות להם.
